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- Salud
- 9 maneras de comparar Medicare y Medicare Advantage
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Affordable Care Act para tontos, Edición Portátil
Por Lisa Yagoda, Nicole Duritz, Joan Friedman
Derechos de autor © 2014 AARP. Todos los derechos reservados.
Por Patricia Barry de AARP’s Medicare para tontos
Entonces, ¿cómo es que el Medicare tradicional y el programa Medicare Advantage se acumulan generalmente en la prestación de servicios de salud? Usted tiene una variedad de asuntos que considerar: costos generales; primas; copagos; estabilidad a largo plazo de los costos, beneficios y atención; elección de proveedores y si la atención está coordinada; beneficios adicionales; áreas geográficas de servicio; y calidad de la atención.
Pensar en estos temas y aplicar sus preferencias personales hace que sea más fácil para usted gravitar hacia un sistema que hacia el otro. Vea los detalles del Medicare tradicional y los diferentes tipos de planes de Medicare Advantage para refinar sus ideas y decidir cuál es el sistema que funciona mejor para usted. No tenga miedo de llegar al fondo de la cuestión de comparar planes individuales.
Costes globales
En general, los planes MA ofrecen costos de bolsillo más bajos que el Medicare tradicional. De hecho, su objetivo original era proporcionar una alternativa de menor costo para las personas que no pueden pagar el seguro complementario de Medigap. Así es como sucede:
- Los planes de atención administrada, como las HMO (organizaciones de mantenimiento de la salud) y las PPO (organizaciones de proveedores preferidos), mantienen los costos relativamente bajos al limitar el acceso a médicos, hospitales y otros proveedores dentro de sus propias redes de proveedores y áreas de servicio o al cobrarles más a los inscritos si se salen de ellas. También pueden requerir que las personas inscritas soliciten autorización previa antes de cubrir ciertos tipos de tratamiento.
- Un cambio en la ley en el 2003 permitió que Medicare pagara los planes privados mucho más en promedio por la atención de los inscritos que lo que paga por las personas inscritas en el sistema tradicional. Los pagos adicionales permitieron a los planes cobrar menos a los inscritos u ofrecer mejores beneficios que el Medicare tradicional.
- Pero otra ley, la Ley de Atención Asequible de 2010 (ACA, por sus siglas en inglés), está reduciendo gradualmente esos pagos excesivos, lo que puede hacer que los planes reduzcan sus beneficios o aumenten los cargos, o puede hacer que los planes sean más eficientes y competitivos.
- Los planes MA deben establecer un límite anual en los gastos totales de bolsillo de sus afiliados (deducibles y copagos). La ley establece el límite, aunque los planes individuales pueden elegir establecer un límite más bajo. El Medicare tradicional no tiene un límite de gastos de bolsillo.
Sin embargo, los planes privados de Medicare Advantage pueden no ser la opción menos costosa para todos. Varios estudios han sugerido que las personas con mayores necesidades de atención médica podrían pagar más por su atención en las AM que si estuvieran en el Medicare tradicional, aunque estos informes no reflejan desarrollos recientes en la ley.
Costos de las primas
Muchas personas en Medicare tradicional pagan tres primas mensuales – una por la Parte B, una por la cobertura de medicamentos recetados (Parte D), y una por una póliza de seguro suplementario Medigap. En contraste, la mayoría de las personas en los planes de Medicare Advantage pagan, como máximo, dos primas – una por la Parte B y otra por el plan mismo, que puede o no incluir la cobertura de medicamentos de la Parte D.
Sin embargo, algunos planes ofrecen atención rutinaria de la vista, la audición o la odontología como paquetes separados por una prima adicional. Y algunos planes no cobran primas propias, incluso si incluyen todos esos extras.
Costos de copago
Los planes Medicare Advantage generalmente cobran copagos fijos en dólares por las visitas al médico, lo cual puede ser menos costoso y más conveniente que el porcentaje del costo (típicamente 20 por ciento) que cobra el Medicare tradicional.
Un copago fijo también es más predecible: Si su plan cobra $20 este año por ver a su médico de atención primaria, usted sabe por adelantado que esta cantidad será su pago por cada visita a lo largo del año; sin embargo, no puede estar seguro de lo que significa 20 por ciento en términos de dólares cuando el costo total en el que se basa puede fluctuar.
Las estadías en el hospital también se cobran de manera muy diferente según los planes tradicionales de Medicare y MA, pero el que uno cueste más que el otro depende principalmente de la duración de su estadía.
Estabilidad de costes y beneficios
Los planes MA pueden cambiar sus costos y beneficios cada año calendario, aumentándolos o reduciéndolos según lo deseen. El Medicare tradicional es más estable, pero aumenta ligeramente los deducibles de las Partes A y B cada año. El coseguro del 20 por ciento que cobra por la mayoría de los servicios de la Parte B también tiende a aumentar a medida que aumentan los costos de atención médica en general.
Los servicios que cubre el Medicare tradicional (y que, por ley, los planes MA también deben cubrir) generalmente no cambian mucho de un año a otro, aunque a veces se agregan otros nuevos.
Estabilidad del cuidado
El Medicare tradicional está ahí año tras año. Los planes Medicare Advantage pueden elegir anualmente si desean permanecer en Medicare o retirarse, o si desean entrar o salir de un área de servicio en particular. Ocasionalmente, Medicare no renueva el contrato de un plan en particular. Si ocurren tales cambios, los inscritos afectados son notificados por adelantado y pueden cambiar a otro plan privado o a Medicare tradicional, pero este cambio puede ser una experiencia perturbadora.
Elección del proveedor y coordinación de la atención
La razón principal que la gente da para elegir o permanecer en el Medicare tradicional es que pueden ir a cualquier médico u hospital que les plazca – o, al menos, a cualquiera que acepte pacientes de Medicare, y la mayoría de los proveedores todavía lo hacen.
En contraste, la mayoría de los planes de Medicare Advantage – los que proporcionan atención administrada a través de HMO – limitan la elección de proveedores a sus redes y áreas de servicio. Sin embargo, este arreglo puede considerarse un beneficio en lugar de una restricción si la atención se coordina adecuadamente.
Debido a que un solo sistema local maneja y monitorea sus necesidades médicas, es más probable que se le anime a hacerse pruebas y chequeos con la suficiente anticipación para prevenir problemas de salud graves más tarde y es menos probable que se le receten medicamentos que puedan interactuar mal entre sí.
El Medicare tradicional se basa en el sistema de pago por servicio y, por lo tanto, nunca ha coordinado la atención. Sin embargo, eso puede cambiar en el futuro. Muchos estudios han demostrado que la atención coordinada mejora los resultados de salud, especialmente para las personas con enfermedades crónicas como la diabetes y las enfermedades cardíacas, y ahorra toneladas de dinero de los contribuyentes, principalmente porque menos pacientes necesitan atención hospitalaria costosa.
Como resultado, Medicare ha establecido una serie de programas piloto en los cuales los proveedores son recompensados no por el número de servicios que facturan a Medicare, sino por los resultados del cuidado de sus pacientes. Este nuevo enfoque tiene varios nombres, incluyendo hogares médicos centrados en el paciente y organizaciones de atención responsable.
Beneficios adicionales
Todos los planes de MA deben proporcionar los mismos servicios médicos que el Medicare tradicional. Pero también pueden ofrecer beneficios adicionales que bien vale la pena tener. Algunos planes con estos extras no cobran primas más altas, pero muchos sí, a menudo mucho más. Observe cuidadosamente los detalles de la cobertura de los beneficios adicionales cuando compare los planes; algunos son significativos, mientras que otros son muy limitados.
2. Zona geográfica
La geografía es una consideración clave si viaja mucho o vive en otro estado durante parte del año. El Medicare tradicional lo cubre en cualquier parte de los Estados Unidos, mientras que la mayoría de los planes de MA requieren que usted vea a los proveedores en su área de servicio o que pague más para salir de la red.
Sin embargo, todos los planes deben cubrir tratamiento de emergencia o atención de urgencia en cualquier parte del país. Algunas pólizas Medigap y planes MA también cubren la atención de emergencia en el extranjero.
Medidas de calidad
Medicare tiene un elaborado sistema para probar la calidad de los servicios que ofrecen los planes de MA y los planes independientes de la Parte D, utilizando la retroalimentación de los clientes, las quejas, las encuestas, las verificaciones al azar encubiertas, y así sucesivamente. Basado en esta información, Medicare le da a cada plan una clasificación de calidad que luego publica en el sitio web del buscador de planes de Medicare para que todos la vean.
